“3次免費諮商，然後呢？推動「求助常態化」，擴大年輕世代心理健康支持網的新挑戰 - 報導者 The Reporter…”
3次免費諮商，然後呢？推動「求助常態化」，擴大年輕世代心理健康支持網的新挑戰 - 報導者 The Reporter
Source今年（2023）8月，「年輕族群心理健康支持方案」（下稱年輕方案）正式上路，衛生福利部心理健康司補助15～30歲民眾3次免費諮商，這是亞洲首次有國家投入大型計畫支持普遍性的心理諮商，也彰顯政府的重視。不過方案開跑才半個月，就陸續有幾個縣市傳出可服務人數已近上限，得暫時停收新案。為此，心健司9月初宣布「加碼」，加總後今年預算達1億723萬元，預計共可服務22,341人。
在政策滾動檢討過程中，《報導者》採訪服務使用者、社區諮商所、專業組織、學者及政府單位，歸納實務面遭遇的挑戰；近10年，年輕族群自殺率明顯上升，3次的諮商期待達到什麼效果？被篩選出的高風險個案，又有什麼資源和方法能夠承接呢？
早晨的那通電話，讓小彩（化名）陷入絕望和相對剝奪感，她以為的浮木突然成夢幻泡影──原本約好的諮商被取消了。
那陣子，國考的壓力累積到極限，小彩的身心狀態岌岌可危，29歲的她從研究所肄業後，再也沒有校內的輔導資源可用。但她記得網路上有宣傳，政府說要補助15～30歲的年輕人3次免費諮商
由衛福部心健司撥款給參與方案的合作機構，每次晤談補貼1,600元。
被取消的前一天下午，諮商所才通知小彩，已經根據她初談的議題配對到合適的心理師，3天後就可以正式諮商，沒想到幾個小時後，諮商所就收到台北市衛生局的公文：8月20日起停收新案，即使個案已預約，但只要尚未執行第一次諮商，皆算新案，不能再收。小彩就這樣被劃出界外。
「我已經認真跟你講了心裡的想法，也預約了，好像我的問題有解決的方法，但是隔天突然打來跟我說沒有了，原因是沒有預算。我覺得很莫名其妙，很有剝奪感，但當下我也沒路可選。」
小彩說，當時她查詢衛福部的網站，沒看到任何預算用完的公告，更別說方案才推出不久。
不只台北市，幾個人口密集都會區的名額也在8月中下旬陸續告急，原本預計用到年底的2,880萬預算
根據最早釋出的預算資訊，心健司此計畫預計從2023年8月執行至2024年7月，2023年編列2,880萬元，而2024年亦為2,880萬元。
被放進「等待名單」的小彩，9月22日再度接到諮商所的電話，她終於可以預約了。只不過隨著國考結束，心理不適已舒緩不少，她猶豫是否要把機會留到以後，「但是那時候搞不好又沒錢了，還是要先用。」
方案上路以後，曾有精神科醫師質疑，有些使用免費諮商的民眾心理困擾程度並不高，只是想「嘗鮮」或是日常生活中遭遇挫折，擔心經費沒有花在刀口上，讓資源效率打折扣。
對此，中華民國諮商心理師公會全國聯合會（下稱全聯會）常務理事黃楷翔認為，年輕方案的主要精神是把心理協助的階段往前拉，不再只關注有高自殺風險的三級個案
所謂三級個案，在此指的是有高度自傷、自殺風險的個案，概念從校園內的「三級輔導制度」出發：初級泛指對全體學生的發展性輔導，關注適應問題；二級指有重複發生問題行為或有創傷經驗者，須進一步訂定輔導方案和評估者；三級則是有嚴重心理困擾甚至自傷自殺意念者，須集合各種專業工作者共同協助。
「過去是我必須被家暴了、性侵了，或是真的要自殺了，社會資源才進來，諮商補助往往是針對已經掉進去洞裡、甚至爬不出來的人，我們努力讓他們爬出來。可是這一次的方案，做的是中端及前端的工作。」
本身也在社區執業的黃楷翔指出，15～30歲的族群正在自我發展的重要階段，無論是青春期的探索，或是拿著尚未成熟的自我與社會磨合，都是高度濃縮且殘忍的歷程。把資源挹注在這個年齡層的重要性在於，他們是經濟條件相對匱乏的一群，卻是最有能力和彈性去覺察和調整的一群，及早、及時介入的效果最好。
此外，15～30歲的年齡設定，更是心健司諮詢專家後的決策。台灣大學公共衛生學院健康行為與社區科學研究所所長張書森，長年投入自殺防治研究，他與多位學者共同盤整台灣的自殺數據
研究中的重要發現還包括，台灣自殺率的上升趨勢與經濟或社會不平等因素沒有顯著關聯，但與父母輩的女性離婚率、網路使用狀況、壓力導致的失眠及自傷行為有關聯。張書森進一步解釋，這是總體數據層次的分析，並不能推論到單獨個人的經驗，也不表示個人的自殺行為不受到這些因素影響。
張書森接受《報導者》採訪時形容，自殺個案就像一座金字塔：「一個自殺身亡背後可能有10到20個企圖（attempt）
指的是過去企圖或嘗試自殺，一般泛指自殺未遂的行為。
他分析，如果以台灣人口統計常見的5歲一組來看，15～19歲、20～24歲、25～29歲3個族群，自殺率在過去10年皆增加
根據衛生福利部的死因統計顯示，比較2014年至2022年的自殺率數據，15～19歲增加137%，20～24歲增加90%，25～29歲增加53%。
張書森也提醒，除了支持離開學校後、資源上「前不著村後不著店」的社會新鮮人之外，大眾很少關注到，有些年輕的自殺個案根本沒有學籍，因此不在校園的安全網之中──這次的方案也是接觸他們的好機會。
心健司在9月5日追加預算、宣布啟動第二波方案的記者會上，提出8月分執行的總體數據，共計有5,702人使用
其中有2,449人使用一次，1,941人使用兩次，1,312人使用三次。
假如從年齡切入，24～30歲占比最高、有70%，而未成年人為6%，這可能與學校輔導體系的承接及未成年諮商需法定代理人同意有關。至於性別方面，女性使用者是男性的2.8倍。
張書森說明，台灣過去50年間，男性整體的自殺率約是女性的2倍，男性較少求助是讓自殺率產生差異的因素之一，其他還包括男性更常採取高致死率的自殺方法，且經常合併物質濫用。但值得觀察的是，年輕族群中自殺率的性別落差正在縮小，例如15～19歲的年齡層甚至已接近1：1。張書森說，這並非是男性受到保護，而是女性也開始採取高致命的方法（如上吊、墜樓）。
進入地方層級，可以看到六都的服務據點和使用人數仍明顯高於其他縣市。其中台北市的使用人數高居首位，占全台的31.7%，比原本配發的預算還多出453人。台北市15～30歲的戶籍人口數並非最多，為了釐清名額為何快速用罄，市府做了進一步評估。台北市衛生局心理衛生科科長陳小燕發現，有50%的使用者來自外縣市，可能是從新北市來念書和工作。
「我這邊諮商所、治療所多一些，他們就近使用資源，醫療衛生的東西不分地方，只要民眾願意，我們都提供服務，」陳小燕回應。也有業內人士分析，新北市在第一波方案推行時便對每個服務機構設下配額限制，才有辦法保留到那麼多名額，也讓民眾往其他地方移動。
從資料也看出服務的城鄉落差：離島縣市幾乎沒有個案，馬祖甚至連預算都沒有分配到。心健司過去的文件曾提及，預算分配是參酌高中以上學生數及心理衛生服務人力，但《報導者》記者詢問詳細的計算方式，官方則不願多做回應。
昔日如今心理諮商所所長、花蓮縣諮商心理師公會理事長林涵，8年前從台北移居花蓮，在她開業前，花蓮只有一間心理諮商所。林涵解釋，花蓮的自費諮商市場當然不比都會區蓬勃，民眾接受度也沒那麼高，「我們這邊的心理師雖然這些年慢慢愈來愈多，但目前整個公會也才90個，還包含台東地區
由於台東縣沒有自己的諮商心理師公會，工作者會視情況和服務地區，執業登記在高雄市或花蓮縣。
回憶起8月的情景，林涵說，扣掉週末幾乎每天都有新案，所內3位心理師的量能已經開到最滿，還是應接不暇，最後只能請民眾分散到其他諮商所。除了在地人，她更接到其他縣市的詢問，「他們那邊滿了，跑來我們這邊問，西部的高雄、台中、台北，因為這個方案可以用通訊諮商，但我們都會考量諮商最好還是面對面，所以盡量鼓勵他們在附近找到資源。」
就連專業工作者也沒想到使用會如此踴躍。方案剛起步時，人生設計心理諮商所所長盧美妏正好在美國，台北的心理師夥伴提供諮商，她遠端協助個案管理。盧美妏說，年輕人多是夜貓子，常常三更半夜來預約，每天至少收到5則以上的訊息。
盧美妏也發現，這些詢問者大多對心理諮商有基本認識，只差踏進來的臨門一腳，「十幾二十年前，我剛開始學這個專業的時候，大家一直在討論汙名化的議題，怕大家不願意走入診間，現在是所有人都要擠進來。」
總量控制
於是，諮商所在8月面對最主要的問題是：不確定名額何時會用完，預約的個案能否完整做完3次諮商？為了避免「悲劇」發生，盧美妏的做法是提早關閉預約──北市府宣布8月20日起停收，她的諮商所則在11日就先行截止，未雨綢繆。
「這件事也很微妙，諮商所每天要自己上去check數據，確認還能不能再收新的案子，我們也不知道，每一個案不是可以談3次嗎？但他們好像隨時會停，就是大家憑感覺。」之所以出現這個操作問題，原因是官方後台數字是以「人次」而非「人數」計算。
換句話說，裡面的人可能談了1次、2次或3次，人次名額用完就結束，不保證每個人可以談完3次。心理師擔憂毀壞和個案的信任關係，如果沒有開始不打緊，一旦建立關係便不能中途抽手，這是基於對個案身心的考量，也是專業倫理。不過，心健司已公開表示，經費會設法補足，讓已開始諮商的民眾能接受完整的治療。
年輕方案雖是心健司的政策，但實際執行仍仰賴地方政府的配合協調。在全台服務人數和參與機構數最多的台北市，陳小燕解釋，從加碼後的第二波方案，為了避免預算快速燃燒殆盡，北市開始做配額管控，針對合作的80家機構調查規模和量能，給每個心理師相同配額，「比如說這個心理師這一段期間，最大量讓你服務4個人，如果這一家登記5個心理師，就給20個名額，大家服務品質才會一樣。」
陳小燕也強調，這是原則，但機構必須定期回報執行狀況
台北市衛生局也將剩餘名額公告在官網上，可參考連結。
補貼定價
另一個引起業內討論的是費用，年輕方案補助每次晤談1,600元，心健司心理健康科科長王芃宣接受《報導者》採訪時回應，費用是參與政策規劃的七大公、學會
台灣精神醫學會、台灣精神科診所協會、中華民國臨床心理師公會全國聯合會、台灣臨床心理學會、中華民國諮商心理師公會全國聯合會、台灣諮商心理學會及台灣輔導與諮商學會。
在台北市執業的盧美妏表示，自費諮商在各地有不同的市場價格，台北市一般落在2,000～3,000元，視心理師的資歷和能力而定，1,600元的補助是低於行情，「方案特別寫40分鐘，用1,600元來算，分鐘薪水是一樣的，問題是根本不可能，我們都還是談50幾分鐘，按照心理師平常工作的習慣和架構。」
她說，為了不讓參與方案的心理師覺得虧，拆成
盧美妏解釋，一般心理師跟諮商所的拆成是7：3或6：４，也是看雙方的協議和心理師的專業程度和資歷而定。
在台北、新北、新竹、台中皆有據點的蛹之生心理諮商所也積極參與政府方案，在8月份共開了160案。所長譚慧蘭說，雖然中央是希望不要另外加價，但仍有其他名義可收取，各地公告的服務機構名單，都會標註額外的掛號費、行政管理費和場地費，讓民眾參考。所內的同仁們當時亦有討論，最後決定不另外收費。
譚慧蘭解釋，「政府好不容易願意推，我們很感動，覺得心理健康被大大重視。所以我們決定就不用加，用這個價格來解決，就像去跑馬拉松，有補給站跟去便利商店買礦泉水的感覺還是不一樣，你就會願意跑下去。就算你給他補50塊，他還是會覺得我要多付錢。」
次數限制
一般來說，短期心理諮商以6～8次為架構，因此方案公告補助3次時，的確引起不少心理師微詞，質疑能有什麼效果。
全聯會常務理事黃楷翔則用「試用包」來比喻年輕方案，「今天就是一個保濕用品的試用包，用3次就沒了，不一定有效；可是你在試用的時候會有感覺，你就知道這個你喜不喜歡，有感的話，你可能會去問正式的專櫃，所以其實是讓民眾有機會體驗心理諮商。」
他相信，比起專業工作者大聲疾呼心理諮商有多好，不如真實的使用者經驗，還有身邊朋友的推薦。況且，3次也有3次能做的事，黃楷翔認為心理師仍可以做評估和轉介，幫助個案對當下的問題有更多的感受、意識和認知角度，擴充不同的觀點。
更重要的是，個案在諮商尾聲可與心理師共同討論還有哪些資源可以使用，例如銜接回學校輔導或轉介精神醫療，當個案對這些管道有迷思的時候，心理師也可以協助釐清。黃楷翔說，有些民眾怕看精神科被貼標籤，「我們可以在過程中讓他明白，雖然現在談完了，可是我確實感覺你可能有一些睡眠或情緒問題要處理，我也可以幫他做精神科藥物的衛教，這同樣在心理師的訓練裡面。」
從學校到社區，23歲的Nana（化名）試過校內心輔資源，也花錢做過自費諮商。高中時因為失眠和焦慮問題開始看身心科服藥，今年年初，她獲得第一型躁鬱症的診斷，病況起起落落，現在一天得吃11顆藥。
有時Nana會出現解離的狀況，原本從宿舍到學校只要10分鐘的路程，卻不明所以地走了2個小時，室友問她去了哪裡，她卻無法回想起，「會有一個最後的畫面，很像在看電影，就可能畫面定格在門口，下一秒突然切到另一個地方，我印象我過了一個馬路，然後就不見了，不知道中間到底是怎麼回事。」她有時也會叫不出室友的名字，只好把手機的通訊錄名稱記載詳細。
「每天早上起床，我會先check我的日記和聊天紀錄，因為我可能說了錯誤或奇怪的話，」此外，Nana也有自殺的念頭，曾寫好出事後的交辦事項。
當年輕方案上路，Nana很快就去預約，但她直言3次諮商時的精神狀況都很不一樣，談的內容相當分散。而根據方案規定，第一次和第三次諮商時要請個案填寫情緒量表
包含簡式健康量表（Brief Symptom Rating Scale，簡稱 BSRS-5）及 WHO-5幸福指標量表。
「我現在諮商到現在，從來沒有被轉介過，就算我分數填得很高。可能是，我一開始就說我有看精神科，」Nana尷尬地笑，既然有在吃藥，轉介與否似乎已無差別。
曾任精神科醫師的張書森解釋，醫師不只提供治療和藥物，更重要的是生理、心理的全面評估：
「比如說有一個人已經失眠困擾好幾天，非常嚴重，這時候他有意願接受短期的睡眠藥物治療，當焦慮下降，他才有餘裕去做一些諮商或是討論，獲得談話性的支持，這兩件事情並不是說只能挑一個。」
年輕方案的統計顯示，有3成的個案應被轉介。王芃宣看到這個數字，一則以喜、一則以憂，她解釋年輕方案是公衛結合臨床，目標就是接住高風險個案，「一則以喜是我們這個方案是有效的，真的有篩到高風險，一則以憂是這個數據好像還滿高的。這方案是第一次推行，現在才2個月，本來想先試試看年輕人的接受程度怎麼樣，我們其實也不知道，沒有預料到反應這麼熱烈。」
面對高風險個案，或是3次諮商結束後仍有需求者，該怎麼辦？王芃宣回應，心健司有擬出3個路徑：
- 在原來的心理諮商所、治療所或醫院繼續接受治療。
- 心健司有針對各縣市的整合型心理健康計畫，在全台共有381個心理諮商服務據點，根據地方政府資源不同，提供不同次數的免費或優惠方案。
- 正在布建中的社區心理衛生中心，截至10月底全台共有38處，離島地區皆已完成設置，可提供民眾諮詢。
雖說全台號稱有這麼多諮商據點，但記者實際查詢官網，發現各地資訊仍相對雜亂且不完整，對有意願使用的民眾來說似乎不夠便利。當資源散落在各處，有時候反而是參與許多合作案的心理師和諮商所更清楚如何連結。
蛹之生心理諮商所副所長李雅君就曾服務過一位遭受性暴力的個案，家庭暴力暨性侵害防治中心通報後進行兩階段共24次諮商，考量到性創傷需要長時間修復，她便將個案銜接到犯罪被害人保護協會，再開了三階段的諮商，共30次；由於個案待業中，符合地方勞工局的方案，又可以再加上6次。
所長譚慧蘭則形容，安全網不是沒有，只是彼此之間沒有橋梁，「缺乏整合，甚至承辦也不知道，專業者也只能舉一部分。我相信一定還有更多地方，其實是有資源，隨著服務年資夠多，機構才能跟外部做不同的連結跟合作。」
在年輕方案中被視為後續承接去處的社區心理衛生中心，是行政院社會安全網之下的計畫，由衛福部心健司補貼地方政府建置執行，目標是2025年達成全國71處，平均每33萬人口就要布建一個中心，目前許多縣市都還在趕工中。
位在台北市金山南路一段的中正社區心衛中心，早於許多計畫，2000年便已落成。陳小燕表示，目前中央將另外補助台北市5處，其中萬華、文山已建置完成，北投、信義今年正在進行中，後年希望完成南港心衛中心，未來一個中心可照顧2個行政區。為了支撐這個服務量，陳小燕估算每個中心約需要35名人力，包括執行祕書、督導、心理師、護理師、社工、關懷訪視員等。台北市寸土寸金，加上各地爭搶心衛專業人才，空間和人力都是挑戰。
至於社區心衛中心如何與這次的方案結合，陳小燕回應，假如民眾經濟條件許可，自然可以在原本的機構繼續諮商，但若有需求又怕負擔過重，公部門可以來接手。
只要經過當事人的同意，諮商所可以把個案轉到社區心衛中心，由中心的諮商或臨床心理師先電話聯繫，初談後評估是否需要開案，只要成案，諮商費用由公費支出，民眾無須付費。但陳小燕也提到，心理師不只服務年輕族群，而是全年齡層，量能和資源畢竟有限，評估後也許也會分流到12個行政區的院外諮商門診。諮商門診是衛生局委託台北市立聯合醫院松德院區安排心理師，民眾只要負擔250元
包含200元的部分負擔和50元的掛號費，陳小燕解釋，假如當事人真的有經濟上的困窘，由諮商所、心衛中心開立優免單，諮商門診就可以免去部分負擔，只需繳納50元的掛號費。
心衛中心到底有多少量能？陳小燕認為很難估算，「多少量叫不夠，很難去預估，因為我們的量是流動性的，現在一個心理師接了幾個案子，有的可能開始轉出去、有的要結案、有的可能做分流，讓量能保持在一定的品質之上。」院外諮商門診、學校輔導體系、高關懷計畫
指衛生局跟心理諮商所合作的計畫，官方將高關懷個案轉到社區，並給付心理諮商的費用，目的是保持量能。類似計畫可參考新北市網站。
《報導者》記者詢問，年輕方案至今是否有轉介任何個案到心衛中心，得到的答案是「還沒有」。陳小燕說，當初都有和簽約機構宣導，有需求可以轉介，但回到根本仍要尊重當事人的意願，「至少我們現在的概念，是已經建立出那個管道，他現在即便沒有，可是在他不舒服之下，知道要來這裡。」
不過，社區心衛中心的運作方式仍因地方政府而異，目前尚待觀察；領導者設想的機構定位、對該領域的專業認識程度，也會影響業務重心和資源的配置。
在台灣，重視心理健康的政策也許是創舉，但在一些經濟發展良好的已開發國家，確實已經投入大筆經費和行動。張書森提到，在英國有健保系統支持的諮商計畫；在澳洲，心理健康更是個政治議題，「他們重要的從事政治的人，一定要提出心理健康的方案，這是選民非常看重的事情。」在國家層面上，張書森也期待方案的討論帶起更多倡議
例如澳洲有推行已久的心理健康急救（MHFA），全球已有25個國家引進相關訓練，教導一般民眾如何判別對方需要心理協助，並提供支持。張書森和華人心理治療研究發展基金會也希望能將這套方法引入台灣，詳情可見連結。
就個人層面，他更認同求助是需要學習的，如果今天要突然去跟別人談自己的困擾，很多人也許不知道怎麼表達。張書森用了一個生動的比喻：「這好像心理健身房一樣，我們不會因為去到健身房，就身強體壯開始長肌肉；你必須要實際操作，要有器材跟教練，給你一些建議或跟你一起合作，你也信賴他，然後適時修正，獲得某種學習之後，不只在健身房裡面，回去也能從事健身的活動。」
對於心理諮商，很多人腦海中的畫面是好萊塢電影，躺在診療椅上回憶5歲以前的童年，張書森提醒，「大部分能獲得幫助的並非如此，而是討論當下的狀況、遇到的困擾，從裡面學到原來這是心理困擾的展現，而且在過程中覺得被傾聽，覺得這件事情是可以講的，而且我並不孤單，很多人有類似的情況。」
而國家級的投入和補助，正是在加持這個過程的正當性和合理性，把為了心理健康去求助給常態化、正常化（normalized）。
張書森在研究中發現，網路使用和年輕族群的自殺率有關聯，他強調，這並不代表網路一定危害心理健康，而是在媒體管道上容易戲劇化地再現自殺行為
世界衛生組織在幾年前發布給影劇工作者的指引，在呈現自我傷害或自殺行為時，應避免過度詳細，正面浪漫化描述。張書森進一步解釋，心理健康困擾並非一件不能呈現的事情，而是場景和情節總是可以有所選擇，沒有非要如此安排。
張書森直言，用「求助常態化」來替代自殺常態化，會是一個好的方向。
「我有情緒或是精神上的困擾的時候，並不是想說我要去自傷或自殺，而是想說我要去求助，有另外一個管道，而且覺得我是有這個權利的，是可以獲得資源補助的，這是一件大家都認可的事情。」
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